 |  | ||
 |
|
|
DRG/JGp
Ogólna charakterystyka systemu DRG/JGP Od czasów II wojny światowej do końca lat 60. ubiegłego wieku trwał ogólnoświatowy trend polegający na rozbudowie bazy szpitalnej przy jednoczesnym znacznym wzroście nakładów na lecznictwo. Na wzrost kosztów szpitalnych miały również wpływ niektóre metody finansowania szpitali takie jak opłata za usługę – w Stanach Zjednoczonych do początku lat 80. XX wieku, czy budżet globalny – w zdecydowanej większości krajów europejskich, również w Polsce. W Stanach Zjednoczonych w latach 70. koszty opieki szpitalnej wobec pacjentów Medicare wzrastały rocznie o 20%. Wzrost kosztów opieki szpitalnej powodował, że nie można było poszerzać spektrum lecznictwa, nie można było zmniejszać współpłacenia pacjenta (co niektóre osoby skutecznie pozbawiało faktycznego dostępu do świadczeń), nie można było również objąć leków programem refundacji. W związku z zaistniałą sytuacją Kongres Stanów Zjednoczonych w 1982 r. zdecydował o wprowadzeniu systemu jednorodnych grup pacjentów (ang.Diagnosis Related Groups, DRG) w miejsce dotychczas stosowanego systemu fee-for-service. W Polsce i krajach byłego bloku socjalistycznego, budżety historyczne można było zmodyfikować, rozbudowując infrastrukturę. Szpitale skandynawskie, brytyjskie czy południowoeuropejskie otrzymywały budżety w drodze decyzji polityczno-budżetowych, które często zupełnie nie były związane z potrzebami zdrowotnymi, a głównie z zamożnością i priorytetami władz poszczególnych jednostek administracji samorządowej. W tej sytuacji w szpitalach europejskich, w przeciwieństwie do amerykańskich, pojawił się problem niskiej produktywności. Częstym zjawiskiem stały się także kolejki do przyjęć szpitalnych, z czasem organizowane w formę oficjalnych list oczekujących. W konstruowaniu poszczególnych grup diagnostycznych przyjmowano następujące zasady: 1.Każda grupa diagnostyczna ma mieć swoją charakterystykę i znaczenie kliniczne, a lekarze stykający się z daną grupą problemów medycznych powinni ją kojarzyć ze zbliżonym sposobem leczenia oraz określoną charakterystyką pacjenta (długość pobytu w szpitalu, rodzaj zlecanych procedur diagnostycznych, leków, zabiegów itp.) 2.Poszczególne grupy muszą obejmować pacjentów o podobnej „kosztochłonności” w sensie zużycia zasobów szpitala. 3.Poszczególne grupy diagnostyczne muszą być definiowane na podstawie ogólnie dostępnych danych odnoszących się do stanu pacjenta lub zastosowanej terapii, ujętych w dokumentacji szpitala. Opracowano na podstawie: Kozierkiewicz A. (2008): „Nasze forum – kardiolodzy i kardiochirurdzy razem. Jednorodne grupy pacjentów”. Kardiologia Polska; 66: 708-710
Jest to model typu fee-per-case. Tego typu rozliczenia stosuje się jednak stosunkowo rzadko, głównie w rozliczeniach między płatnikiem a świadczeniodawcą, którzy nie mają ze sobą stałych relacji. Przykładem takiego zastosowania systemu jest Portugalia i rozliczenia między funduszami ubezpieczeń czy Dania i rozliczenia między powiatami, za leczenie „nie swoich” pacjentów. Klasycznym sposobem użycia DRG jest sytuacja, gdy w kontraktach ze szpitalami zakłada się pewną liczbę pacjentów, co daje pewną pulę punktów przeliczeniowych, i pod koniec okresu rozliczeniowego następuje sprawdzenie, na ile założone wielkości zgadzają się z rzeczywistymi. Wtedy też kwoty te są ewentualnie korygowane najczęściej wg stawek regresywnych – uznaje się, że przyjęcie kolejnego pacjenta „ponad limit” nie jest już tak kosztowne jak poprzednich pacjentów, ponieważ tzw. koszty stałe zostały już pokryte. Stosuje się zatem zasadę pokrywania tzw. kosztów marginalnych. W ten sposób działa tzw. Prospective Payment System, czyli dominujący w Stanach Zjednoczonych sposób wykorzystania DRG, realizowany przez stanowo-federalne programy Medicare. Sytuacja szpitali amerykańskich jest jednak radykalnie różna od szpitali w Europie Zachodniej. W Stanach Zjednoczonych szpitale narażone były od zawsze na konkurencję i walkę na rynku, wobec czego są w stanie poradzić sobie z ryzykiem innego, niż spodziewany, wyniku finansowego. Sytuacja szpitali europejskich jest bardziej komfortowa. Z reguły szpitale te są w jakiś sposób powiązane z administracją państwową lub lokalną. Są bardziej zbiurokratyzowane i mniej skore do walki na rynku. Wobec tych faktów zastosowanie DRG w Europie nieco się różni od modelu amerykańskiego. We Francji szpitale dostają roczne budżety bez możliwości ich zmiany w ciągu roku. Jednocześnie na próbie ok. 30 szpitali corocznie obliczane są koszty leczenia poszczególnych przypadków z grup francuskiego odpowiednika DRG. Danej grupie diagnostycznej przyporządkowana zostaje określona liczba punktów (wag punktowych). Wartość punktu w danym regionie uzyskuje się przez podzielenie sumy wydatków na szpitalnictwo w regionie w danym roku przez liczbę wytworzonych punktów (zwanych syntetycznymi punktami aktywności medycznej ISA). Obliczenia te wykonuje się zarówno dla regionu (średnia międzyszpitalna), jak i dla każdego szpitala w regionie indywidualnie. Otrzymuje się w ten sposób listę szpitali z przyporządkowanymi im kosztami wytworzenia jednego punktu. Mając do dyspozycji takie narzędzie, płatnicy w tym kraju negocjują ze szpitalami kontrakty, porównując koszty uzyskania jednego punktu ISA oraz budżety tzw. teoretyczne (wynikające z przemnożenia liczby wypracowanych punktów w danym szpitalu przez średni koszt punktu w regionie) i rzeczywiste. Ostatni problem to leczenie niestandardowo kosztownego pacjenta. W Stanach Zjednoczonych pacjentów takich kwalifikuje się do tzw. outyers i rozlicza na podstawie wykonanych procedur, przy czym rozliczenie takie jest szczegółowo kontrolowane przez płatnika i wymaga ważnego uzasadnienia. W Wielkiej Brytanii w przypadku pacjentów tego typu, którzy zwykle przebywają w szpitalu dłużej, niż wynosi średnia w danej grupie, rozliczane są dodatkowo kolejne dni pobytu, natomiast w Niemczech corocznie dodaje się nowe grupy diagnostyczne, obejmujące m.in. takich niestandardowych pacjentów.
System DRG/JGP w Europie i na świecie
|
© Copyright 2008 | Strona nie jest finansowana ze środków przemysłu farmaceutycznego ani ze środków pochodzących z budżetu państwa.
Strona internetowa jest dofinansowana ze środków UE w ramach programu Leonardo da Vinci.
