Koszyk świadczeń medycznych

Koszyk świadczeń Medycznych

Impulsem do pierwszej na świecie standaryzacji usług medycznych, która doprowadziła do utworzenia pierwszego koszyka świadczeń medycznych, nie był brak środków finansowych na wydatki związane z ochroną zdrowia ale fakt, iż znaczna część usług medycznych oferowanych przez światową medycynę to usługi niedające pacjentom żadnych wymiernych korzyści, często nawet zagrażające bezpieczeństwu zdrowotnemu oraz zbyt drogie w porównaniu z korzyściami zdrowotnymi jakie przynoszą.

Pierwszy koszyk świadczeń zdrowotnych powstał w USA. Opracowało go Stowarzyszenie Blue Cross/Blue Shield (BC/BS), które rozpoczęło tworzenie standardów medycznych w 1975 roku, a niebawem zaprzestało refundacji procedur, o których sądzono, że nie przynoszą żadnych korzyści. BC/BS badało następnie nowe technologie pod kątem włączenia ich do koszyka świadczeń.
Za przykładem BC/BS podążyły w Stanach Zjednoczonych: program ubezpieczeniowy Medicare, refundujący opiekę zdrowotną ludziom starszym, organizacje zintegrowanej opieki kierowanej (HMO – Health Maintenance Organizations) oraz prywatne firmy ubezpieczeniowe. Pomysł trafił następnie do Europ. W Holandii od 1985 r. rozpoczęto tworzenie standardów świadczeń z określeniem ich skuteczności terapeutycznej i efektywności kosztowej.

Pierwsze koszyki świadczeń zdrowotnych wprowadzono więc w krajach znacznie bogatszych od Polski i co najważniejsze, nie po to aby ograniczać dostęp do świadczeń ale przeciwnie, poprzez eliminowanie usług nieuzasadnionych dążono do ułatwienia dostępu do świadczeń najbardziej efektywnych.
Koszyk świadczeń medycznych istnieje w każdym systemie opieki zdrowotnej i w żadnym z nich nie dostarcza obywatelowi pełnego, możliwego zakresu usług medycznych ze względu na ograniczone środki finansowe.
Dzisiaj, gdy w SPZOZ-ach współpłacenie jest często wprowadzane dowolnie a szara strefa rozwinęła się jak nigdy dotąd, zdefiniowanie koszyka usług dostępnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego mogłoby stać się ważnym czynnikiem uporządkowania systemu.

Opracowano na podstawie: Sienkiewicz T. (2001): Standardy po europejsku i po polsku. Służba zdrowia, nr 48-50 (3043-3045)

Koszyk świadczeń medycznych na stronach Ministerstwa Zdrowia

Koszyk świadczeń medycznych na stronach Rzecznika Praw Obywatelskich

Koszyk świadczeń medycznych w Europie i na świecie

Koszyk świadczeń medycznych w 9 europejskich krajach Pobierz:health-basket-in-9-countries.pdf Przeczytaj

Holandia

System ochrony zdrowia

Objęcie wszystkich mieszkańców Holandii obowiązkowym podstawowym ubezpieczeniem społecznym zaproponowano w 1987 roku. Świadczenia ponadstandardowe oraz koszyki dodatkowe pozostawiono w zakresie regulacji wolnorynkowych. System zdrowotny w Holandii jest zatem kompilacją modelu ubezpieczeniowego i budżetowego.

Podstawy prawne funkcjonowania koszyka świadczeń medycznych w Holandii zawarte są w dwóch ustawach:
• Ustawa o Ubezpieczeniu Zdrowotnym z 1964 r. (Ziekenfondswet, ZFW, Sickness Fund Act)
• Ustawa o Szczególnych Kosztach z Tytułu Choroby z 1967 r. (AWBZ, Algemene wet bijzondere ziektekosten, Exeptional Medical Expenses Act)

W latach 80. decydenci polityki zdrowotnej rozpoczęli dyskusję nad kwestią efektywności klinicznej i kosztowej technologii medycznych. W efekcie powstały dokumenty (m.in.: Granice rozszerzania listy świadczeń podstawowych - 1983, Ograniczenia rozszerzenia listy świadczeń. Trzecie zalecenie - 1991r.), w których określono zasady włączenia nowych technologii w oparciu o ich ocenę pod względem efektywności kosztowej i klinicznej przy użyciu metody HTA. W przypadku leków kryteriami włączenia i wykluczenia są: efektywność kosztowa oraz analiza wpływu na budżet płatnika.

Z kolei raport „Choices in Health Care” z 1992r. określił, kryteria jakie muszą spełniać świadczenia aby znaleźć się w koszyku świadczeń gwarantowanych

Zakres świadczeń, do których świadczeniobiorcy są uprawnieni (nie wymienione w ZFW), listę świadczeń, które zostały zawarte w koszyku lub z niego wykluczone oraz precyzyjne określenie warunków udzielania świadczeń określają rozporządzenia o ubezpieczeniu zdrowotnym i związane z nimi przepisy ministerialne.

Na mocy ustawy ZFW zostały uregulowane następujące obszary:

• zasady dostępu do lekarza ogólnego,
• świadczenia z zakresu: opieki paramedycznej, położniczej, dentystycznej, specjalistycznej, rehabilitacyjnej,
• terapii farmakologicznej,wyrobów medycznych innych niż leki,
• hemodializy w ramach opieki ambulatoryjnej oraz
• pomocyaudiologicznej i transportu pacjenta.

Ustawa ZFW określiła również uprawnienia pacjentów do korzystania z wyrobów medycznych, natomiast szczegółowe określenie dotyczące rodzaju wyrobów medycznych oraz zasad na jakich są one objęte finansowanie precyzują regulacje z 1996 roku. ZFW obejmuje wyroby medyczne, z których pacjent może korzystać w domu, otrzymując do nich dostęp na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ogólnego lub innego uprawnionego lekarza. Koszyk określa jedynie typ wyrobów medycznych nie wymieniając pojedynczych wyrobów. Inne akty prawne określają świadczenia, ktore nie zostały wspomniane w ustawie ZFW, ale do których jednostki są uprawnione (w zależności od tego do jakiego obszaru opieki zdrowotnej należą).

Ustawa AWBZ reguluje zasady ubezpieczenia obowiązkowego.Ubezpieczeniem tym są objęci obywatele Holandii oraz wszyscy zatrudnieni na terenie Holandii. W ustawie tej określono świadczenia profilaktyczne (opieka prenatalna, badania związane z wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu), ryzyka związane np. z chorobami przewlekłymi, psychiatryczną opiekę szpitalną, leczenie długookresowe oraz opiekę pielęgniarską.

Zakres świadczeń opieki szpitalnej i ambulatoryjnej jest regulowany przez:
• Ministra zdrowia
• System DBC. Jest to kombinacja pozytywnego i negatywnego koszyka świadczeń dla opieki szpitalnej. System obejmuje również pozytywny koszyk świadczeń dla ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Strukturę koszyka stanowią 24 kategorie. Jest uznawany za jeden z najbardziej przejrzystych i szczegółowych koszyków mających zastosowanie w lecznictwie szpitalnym.
• Klinicystów i lekarzy – ustalanie priorytetów między innymi w ramach wytycznych postępowania.

W raporcie WHO z 2002 roku system holenderski pod względem jakości opieki został sklasyfikowany na 17 miejscu. Holandię uznaje się obok Szwajcarii i Francji za lidera polityki zdrowotnej w zakresie tworzenia koszyka świadczeń w oparciu o przeprowadzone analizy efektywności.

Źródło

Wielka Brytania

System ochrony zdrowia

Ramy prawne funkcjonowania koszyka świadczeń w Wielkiej Brytanii określają ustawy o NHS z 1946 i 1977 roku.
Katalogi świadczeń w Wielkiej Brytanii konstruowane są w oparciu o system podobny do DRG, tzw. klasyfikację procedur HRG (Health Care Resource Group). Wprowadzenie systemu zaplanowano na okres od 2004 do 2009 roku.

Kryteria włączenia do i wykluczenia świadczeń z koszyka świadczeń:
a. świadczenia opieki ambulatoryjnej:
• zapotrzebowanie
• efektywność kliniczna
• koszty
b. leki:
• skuteczność, bezpieczeństwo i wpływ na jakość życia
• ocena wielkości i wartości sprzedaży
• istotność z medycznego punktu widzenia

Kryteria zaklasyfikowania świadczenia do określonej grupy w HRG:
• rozpoznanie
• złożoność przypadku
• procedura

Kryteria brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o włączeniu lub wykluczeniu świadczenia:
• koszty jednostkowe
• wpływ na budżet

W proces decyzyjny związany z tworzeniem HRG zaangażowane są:
• Parlament wydający ogólne ramy prawne,
• Ministerstwo Zdrowia – katalog świadczeń,
• Fundusze Podstawowej Opieki Zdrowotnej (Primary Care Trusts – PCTs) odpowiadające za negocjacje ze świadczeniodawcami.

Tabela: Rodzaje koszyków w zależności od poziomu opieki zdrowotnej – w przygotowaniu.

Źródł

Kraje w przygotowaniu:

Dania Przeczytaj

Francja Przeczytaj

Niemcy Przeczytaj

Włochy Przeczytaj

Węgry Przeczytaj

Hiszpania Przeczytaj

© Copyright 2008 | Strona nie jest finansowana ze środków przemysłu farmaceutycznego ani ze środków pochodzących z budżetu państwa.
Strona internetowa jest dofinansowana ze środków UE w ramach programu Leonardo da Vinci.